I psykiatrien arbejdes der efter systemperspektivet. Der fokuserer på, at utilsigtede hændelser sker som følge af, at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og varetager komplicerede funktioner.

Ulykker analyseres ved at finde svagheder og dermed årsager i arbejdstilrettelæggelsen, arbejdsmiljøet og organisatoriske forhold. Konteksten for den konkrete ulykke eller den utilsigtede hændelse er kernen i både analysen og de efterfølgende forebyggende tiltag.

Fokus er på systemet frem for det enkelte individ. Man interesserer sig med andre ord for de vilkår, der får personer i frontlinien til at begå fejl, og for hvordan vilkårene kan ændres. 

Definition på en utilsigtet hændelse

En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed og som ikke skyldes patientens sygdom. Denne begivenhed er samtidig enten skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men er forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf.  

Alle sundhedspersoner har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, jvf. Sundhedslovens kapitel 61 om patientsikkerhed.

Patienter og pårørende har også mulighed for at rapportere, hvis en utilsigtet hændelse opleves i kontakten med sundhedsvæsenet. 

Rapportering sker til Dansk PatientSikkerhedsDatabase via www.stps.dk.  

Risikoteamet i Psykiatri og Social har tilladelse til at kigge i din journal, hvis der er behov for dette.

Kontakt

Anne Foged Christensen
Kvalitetskonsulent
Mail: annfogch@rm.dk  
Tlf: +45 21387549